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患者の興奮状態が続いており、今日はいつもよりも激しいように みえる。診察を終えた佐藤医師は、患者さんを押さえながら、後ろ 向きで看護師に口頭指示をした。

佐藤医師 :

中村看護師:
佐藤医師 :
この患者様にセルシン(薬剤名)を
半筒(ハントウ)注射して下さい。
わかりました。セルシンを3筒(サントウ)ですね?
そう、半筒(ハントウ)です!
  中村看護師は、6倍の薬剤を患者に注射してしまったため、患者の容態が悪化した。
 
 
  なんで6倍もの薬剤を患者に注射するんだ。考えられない。
中村看護師は、何を聞いていたんだ。
中村看護師とは、一緒に仕事をしたくない。

 
 
  佐藤医師のとおり注射したはずなのに。大変なことをしてしまった。
患者さんがかなりの興奮状態だったので、医師に考えがあると思ったのに、もっとちゃんと伝えてほしい。
こんなことになったのも、佐藤医師の口頭指示がよくないからだ。
 
 
問題を考える3つの視点
個人に起因する原因 佐藤医師/口頭指示の場合、内容・なまり・健康状態等によって伝わらない。口頭指示ではなく、紙による指示のルールを破った。
中村看護師/知識(基本、専門)不足が、途中でのチェック、防波堤にならなかった。薬が多いと思ったが、医師に何か考えがあると判断した。実際は医師に再度薬品を見せて確認する必要があった。
仕組みに起因する原因 口頭指示で薬剤を注射した。
組織に起因する原因 おかしいと思ったことをきちんと指摘できる組織なのか?
 
 
改善策
1.現象が単純なだけに、逆に防止するのが難しいといえる。
2.まず、“ルールを守る思想”の啓蒙が必要。ルールは必要だから作られたので、まず忙しくて“ルールは守る”の徹底が重要。
3.口頭その時々の健康状況、精神状況によっても伝わりにくい場合があるため、健康管理も重要となる。(多忙、ストレス、メンタルヘルス等の管理)
4.看護師の基本知識、専門知識が不足している場合、通常ならば異常を発見して未然に防止することができるケースも、チェックが働かなくなる。
5.定期的に過去の事例等による研修も実施する必要がある。
6.現場でおかしいと思ったことは、きちんと指摘できる環境をつくる。

参考:通常、トラブルの改善はアクシデント・レポート(または、インシデント・レポート)発行→医療安全対策委員会で検討・・・となるが、委員会で暫定対策や不完全な対応策で終わるケースも多い。“真の原因”まで遡っての分析が求められる。      

 
   
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